فرم رزرو وقت اینترنتی
  1. شما می توانید با تکمیل و ارسال فرم زیر، برای مراجعه  به کلینیک دکتر خلیل یعقوبی، متخصص پوست و مو در تهران ، وقت موردنظر خود را به صورت اينترنتی رزرو نمایید.
    پس از بررسی درخواست شما، مسئولین پذیرش کلینیک، برای تایید درخواست با شما تماس خواهند گرفت.
    ارائه اطلاعات تماس صحیح و دقیق ما را در ارتباط راحت تر و سریعتر با شما کمک خواهد نمود. لذا خواهشمند است در تکمیل فرم دقت کافی داشته باشید.
    با تشکر
    ( تکمیل بخش هایی که با علامت * مشخص شده اند الزامی می باشد.)

  2. نام و نام خانوادگی:(*)
    Please type your full name.
  3. تلفن همراه
    ورودی نامعتبر
  4. تلفن ثابت:
    ورودی نامعتبر
  5. ایمیل:(*)
    Invalid email address.
  6. تاریخ مورد نظر برای مراجعه:(*)
    calendarورودی نامعتبر
  7. خدمات درخواستی :
    ورودی نامعتبر
  8. توضیحات تکمیلی:
    ورودی نامعتبر
  9. کد امنیتی:
    کد امنیتی:
      نمایش کد جدیدورودی نامعتبر
  10.